DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

El DSM es esencial para la práctica clínica en salud mental, ha evolucionado para mejorar su precisión y utilidad en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales.

Carlos Vergara Cano

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DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
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El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) es una publicación de referencia utilizada por profesionales de la salud mental para diagnosticar y clasificar trastornos mentales.

Publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), el DSM proporciona criterios específicos para identificar y categorizar diferentes trastornos psicológicos con el fin de facilitar la comunicación entre los profesionales de la salud mental, mejorar la precisión de los diagnósticos y guiar el tratamiento adecuado.

El DSM está dirigido principalmente a psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales, enfermeras psiquiátricas y otros profesionales de la salud mental que están involucrados en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales en adultos y niños.

Historia de las actualizaciones del DSM

Desde su primera publicación el DSM ha experimentado una evolución significativa.  A lo largo de su historia sus principales versiones han sido las siguientes:

  1. DSM-I (1952): La primera edición del DSM incluía 102 categorías de diagnóstico. Fue un intento inicial de estandarizar la clasificación de trastornos mentales.
  2. DSM-II (1968): En esta segunda edición, se amplió el número de categorías de diagnóstico a 182. Se mantuvo principalmente una orientación psicodinámica en la conceptualización de los trastornos.
  3. DSM-III (1984): La tercera edición marcó un cambio significativo al introducir un enfoque multiaxial para el diagnóstico, que incluía cinco ejes para evaluar diferentes aspectos de la salud mental. Se aumentó el número de categorías a 265 y se hizo hincapié en la fiabilidad y validez de los diagnósticos.
  4. DSM-IV (1994): La cuarta versión, amplió el número de categorías a 297 y se revisaron los criterios diagnósticos para mejorar la precisión y la consistencia en el diagnóstico de trastornos mentales.
  5. DSM-IV-TR (2000): Esta revisión técnica incluyó actualizaciones menores y correcciones de errores, pero no introdujo cambios sustanciales en la clasificación de trastornos.
  6. DSM-5 (2013): La quinta edición representó un cambio significativo al eliminar el sistema multiaxial y reorganizar las categorías de trastornos. Se realizaron revisiones en los criterios diagnósticos para varios trastornos y se introdujeron nuevas categorías, como el trastorno de acumulación y el trastorno dismórfico corporal.
  7. DSM-5-TR (2022): La más reciente revisión técnica incluye actualizaciones y modificaciones en los criterios diagnósticos de trastornos mentales. Esta revisión tuvo como objetivo mejorar la precisión y la utilidad del manual en la práctica clínica y la investigación en el campo de la salud mental.

Es importante destacar que el DSM ha evolucionado para reflejar avances en la comprensión de los trastornos mentales y para mejorar la precisión y utilidad de los diagnósticos en el campo de la salud mental. Cada nueva edición ha incorporado cambios basados en la investigación y la práctica clínica para mantenerse actualizado y relevante para los profesionales de la salud mental.

Evaluación multiaxial del DSM

El sistema multiaxial introducido en el DSM-III fue un enfoque innovador en la evaluación y diagnóstico de trastornos mentales que buscaba proporcionar una evaluación más completa y holística de la salud mental de un individuo.

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Este sistema dividía la evaluación diagnóstica en cinco "ejes" o dimensiones, cada uno destinado a abordar aspectos específicos de la condición del paciente:

Eje I: Síndromes clínicos

Este eje se centraba en los trastornos mentales y de abuso de sustancias que causaban un deterioro significativo en el funcionamiento del individuo. Aquí se incluían trastornos como la depresión, la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, entre otros.

Eje II: Personalidad y retraso mental

En este eje se evaluaban los trastornos de personalidad, como el trastorno límite de la personalidad o el trastorno antisocial, así como el retraso mental (actualmente conocido como trastorno del desarrollo intelectual).

Eje III: Condiciones médicas generales

Se consideraban las condiciones médicas generales que podían influir o agravar los trastornos mentales presentes en los ejes I y II. Por ejemplo, enfermedades como la diabetes o la hipertensión.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Aquí se tenían en cuenta los factores sociales y ambientales que podían afectar la salud mental del individuo, como el desempleo, el divorcio, la pérdida de un ser querido, entre otros.

Eje V: Evaluación Global del Funcionamiento

En este eje, el clínico asignaba una puntuación que reflejaba la evaluación global del funcionamiento del individuo, teniendo en cuenta todos los ejes anteriores. Esta puntuación ayudaba a comprender cómo interactuaban los diferentes factores en la vida del paciente.

El sistema multiaxial del DSM-III permitía una evaluación más completa y contextualizada de los trastornos mentales al considerar no solo los síntomas clínicos, sino también factores médicos, psicosociales y de funcionamiento global. Aunque este sistema fue eliminado en el DSM-5, su introducción en el DSM-III representó un avance significativo en la comprensión y evaluación de la salud mental.

Cambios en el DSM-5

El DSM-5 introdujo varios cambios significativos con respecto a sus ediciones anteriores, como el DSM-IV y el DSM-IV-TR. Algunos de los principales cambios incluidos en el DSM-5 fueron:

  1. Eliminación del Sistema Multiaxial: Una de las modificaciones más notables fue la eliminación del sistema multiaxial utilizado en el DSM-III y el DSM-IV. En el DSM-5, se optó por listar las categorías de trastornos de manera más directa, sin la división en ejes separados.
  2. Reorganización de Categorías de Trastornos: El DSM-5 reorganizó y redefinió algunas categorías de trastornos. Por ejemplo, el trastorno de Asperger fue eliminado como diagnóstico independiente y se incorporó dentro del espectro autista como trastorno del espectro autista.
  3. Adición de Nuevos Trastornos: El DSM-5 incluyó la adición de nuevos trastornos que no estaban presentes en ediciones anteriores. Algunos ejemplos de trastornos añadidos son el trastorno de la ingesta alimentaria selectiva, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y el trastorno de acumulación.
  4. Cambios en el Diagnóstico de Género: Se realizaron cambios significativos en la terminología y los criterios diagnósticos relacionados con el género. Por ejemplo, se introdujeron términos como "experiencia de género" y "procedimiento médico afirmativo de género" para reflejar una comprensión más actualizada de la diversidad de género.
  5. Revisión de Criterios Diagnósticos: Se revisaron los criterios diagnósticos de varios trastornos para reflejar investigaciones actuales y mejorar la precisión en el diagnóstico. Por ejemplo, se realizaron cambios en los criterios para el trastorno del espectro autista y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
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Estos cambios en el DSM-5 reflejan los avances en la comprensión de los trastornos mentales y buscan mejorar la precisión y la utilidad del manual para los profesionales de la salud mental. Aunque ha habido cierta controversia en torno a algunos de estos cambios, el DSM-5 sigue siendo una herramienta importante en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales.

Polémicas en torno a las actualizaciones del DSM

La controversia en torno a los cambios en el DSM-5 (2013) ha girado en torno a varios aspectos, incluyendo la validez de los criterios diagnósticos, la inclusión o exclusión de ciertos trastornos, y la influencia de factores comerciales en la elaboración del manual. Algunas de las críticas y preocupaciones planteadas incluyen:

  1. Validez de los criterios diagnósticos: Algunos críticos han cuestionado la validez de los criterios diagnósticos utilizados en el DSM-5, argumentando que pueden no reflejar con precisión la complejidad y diversidad de los trastornos mentales.
  2. Cambios en la clasificación de trastornos: La eliminación de ciertos trastornos, como el síndrome de Asperger, y la reorganización de categorías diagnósticas han generado debate sobre la efectividad y la coherencia de los cambios realizados en el manual.
  3. Influencia de la industria farmacéutica: Se ha planteado la preocupación de que la influencia de la industria farmacéutica en la elaboración del DSM-5 pueda haber llevado a una ampliación de los criterios diagnósticos para incluir más trastornos que podrían beneficiar a la venta de medicamentos.

En respuesta a las críticas recibidas sobre el enfoque del DSM-5 en la clasificación de trastornos mentales, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) ha abogado por un cambio hacia un enfoque más basado en la neurociencia y la investigación.

Para promover este cambio, el NIMH ha lanzado el proyecto Research Domain Criteria (RDoC), que busca fomentar un enfoque más biológico y dimensional en la comprensión de los trastornos mentales.

Thomas Insel, quien fue director del NIMH en el momento de la publicación del DSM-5, emitió una declaración conjunta con el presidente electo de la APA, Jeffrey Lieberman, abordando la controversia. En su declaración, Insel y Lieberman afirmaron que el DSM-5 representaba "la mejor información disponible actualmente para el diagnóstico clínico de trastornos mentales".

Además, resaltaron que tanto el DSM-5 como el proyecto RDoC del NIMH son marcos complementarios y no competitivos en la clasificación y tratamiento de los trastornos mentales.

En lugar de verlos como enfoques opuestos, enfatizaron que ambos enfoques podrían coexistir y contribuir de manera positiva a la comprensión y abordaje de los trastornos mentales.

Esta respuesta buscaba calmar las preocupaciones sobre la validez y utilidad del DSM-5, al mismo tiempo que reconocía la importancia de la investigación basada en la neurociencia y la necesidad de seguir avanzando en la comprensión de los trastornos mentales.

Cambios en el DSM-5-TR

La más reciente actualización del DSM (2022), introdujo varios cambios significativos, tales como:

  1. Revisión de Criterios Diagnósticos: Se revisaron los criterios para más de 70 trastornos, lo que incluye una actualización de los criterios diagnósticos para reflejar investigaciones y avances en el campo de la salud mental más recientes.
  2. Adición de Nuevos Códigos: Se añadieron nuevos códigos que permiten a los clínicos documentar el comportamiento suicida y la autolesión no suicida en pacientes que no tienen otro diagnóstico psiquiátrico.
  3. Uso de Lenguaje Específico: La revisión utiliza un lenguaje más específico para evitar confusiones en la interpretación de los criterios diagnósticos. Por ejemplo, se realizaron cambios en la terminología relacionada con el trastorno del espectro autista y la disforia de género.
  4. Cambios en los Términos Relacionados con el Género: Se introdujeron cambios significativos en los términos utilizados para describir experiencias de género, como el uso de "individuo asignado al nacer" en lugar de "nacido hombre" o "nacida mujer", reflejando una mayor sensibilidad y comprensión de la diversidad de género.
  5. Revisión de Términos Clínicos: Se realizaron cambios en algunos términos clínicos utilizados en el DSM-5 para mejorar la precisión y la claridad en el diagnóstico de trastornos mentales.
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La actualización revisada del DSM-5 permite mantenerse al día con los avances en la investigación y la comprensión de los trastornos mentales.

Conclusión

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales es una herramienta clínica utilizada principalmente en los Estados Unidos para el diagnóstico de trastornos mentales.

A diferencia de un enfoque teórico, el DSM se centra en la descripción detallada de los síntomas y criterios de diagnóstico para una amplia variedad de trastornos mentales.

Proporciona información sobre la presentación clínica de los trastornos, la prevalencia en diferentes grupos de población (como género y edad), los posibles efectos del tratamiento y las estrategias terapéuticas más comunes.

Además, el DSM es una herramienta práctica que los profesionales de la salud mental utilizan para realizar evaluaciones clínicas, establecer diagnósticos precisos y planificar tratamientos efectivos. También se emplea en el ámbito de la cobertura de seguros para justificar la necesidad de tratamiento y servicios de salud mental.

A nivel internacional, el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) es preferido como estándar para el diagnóstico de enfermedades, incluidos los trastornos mentales, debido a su alcance global y su uso en múltiples países. Mientras que el DSM se enfoca en trastornos mentales y del comportamiento, el CIE abarca una gama más amplia de condiciones de salud.

Fuentes y recursos de información

  1. American Psychiatric Association. (2022) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.  text revision. DOI: 10.1176/appi.books.9780890425787
  2. Cherry, K. (2024). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) Overview. Verywell Mind. Disponible en https://www.verywellmind.com/the-diagnostic-and-statistical-manual-dsm-2795758
  3. Kawa S, Giordano J. (2012) A brief historicity of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Issues and implications for the future of psychiatric canon and practice. Philos Ethics Humanit Med. 7:2. DOI:10.1186/1747-5341-7-2
  4. National Institute of Mental Health. About RDoC. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/research/research-funded-by-nimh/rdoc/about-rdoc
  5. American Psychiatric Association. (2013) Highlights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5. American Psychiatric Publishing. 2013. Disponible en: https://www.psychiatry.org/File%20Library/Psychiatrists/Practice/DSM/APA_DSM_Changes_from_DSM-IV-TR_-to_DSM-5.pdf
Carlos Vergara Cano

Psicólogo y Administrador en Servicios de Salud graduado en la Universidad de Antioquia, con experiencia en intervención individual y grupal con niños, adultos y familias. Experiencia en investigación cuantitativa, evaluación, diagnóstico e intervención psicológica con niños, adultos y familias. Intervención grupal con niños, adolescentes y padres de familia, Planeación y formulación de Políticas Públicas en Salud