jueves, diciembre 2, 2021

¿Cómo tratar el trastorno límite de la personalidad?

Si hacemos referencia al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de American Psychiatric Association (DSM-V), el trastorno límite de la personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de uno mismo, en la afectividad y una notable impulsividad, que comienza a principios de la edad adulta.

Esa impulsividad y la ambivalencia se presenta en casi todos los ámbitos de la vida, lo que dificulta las relaciones con los demás y, en especial para las personas más cercanas.

Son personas que se muestran muy volubles, con grandes cambios en su estado de ánimo, los cuáles fluctúan entre períodos de ansiedad, ira y agresividad intensa con dificultad para manejarla, hasta sentimientos crónicos de vacío, abatimiento, tristeza y apatía.

Entre la variabilidad de sintomatología que presentan las personas con TLP nos encontramos con frecuencia con comportamientos más extremos como las conductas autolesivas y la ideación suicida fruto de esa angustia y sufrimiento interno que sienten, mostrándose como un intento muy poco adaptativo para aliviar el malestar y reducir esas emociones. Aspectos todos ellos importantísimos tenerlos en cuenta de cara a la planificación del tratamiento psicológico.

Tratamiento del trastorno límite de la personalidad

El equipo de psicólogas en Sevilla de ARTEA trata el trastorno límite de la personalidad y afirma que “en este ámbito, debemos desterrar mitos y creencias erróneas en torno a que el TLP no tiene tratamiento y que es para toda la vida, ya que se disponen actualmente de intervenciones terapéuticas que han mostrado su eficacia y validez científicamente probadas.”

Para la elaboración de un plan de tratamiento hemos de realizar previamente una exhaustiva evaluación clínica, donde recogeremos los antecedentes psiquiátricos, tanto personales como familiares, evaluación médica, exploración psicopatológica y valoración de los factores de riesgo, entre otros. De cara al tratamiento no debemos olvidar la gravedad de la sintomatología, la intensidad de los episodios acontecidos con anterioridad y las intervenciones terapéuticas previas. Además de contar con el apoyo de su entorno mas cercano.

Como afirma la Guía Práctica Clínica sobre el Trastorno Límite de la Personalidad del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya: “Dada las características que presentan las personas con TLP, los objetivos generales en el tratamiento serían la mejora del estado del paciente, la reducción de la frecuencia, gravedad y consecuencias psicosociales de los episodios de desestabilización, así como la mejora de las habilidades sociales, la capacidad de adaptación y la tolerancia a la frustración.”

Si bien el establecimiento de un buen rapport o relación terapéutica es clave en el tratamiento de cualquier paciente independientemente de su motivo de consulta, cuando hablamos de personas que padecen TLP, este se vuelve un elemento crucial sin el cual es imposible avanzar.

Este tipo de pacientes suelen llegar a consulta con un amplio historial de intentos de terapia por parte de otros profesionales que no supieron dar con la tecla, abandonando el paciente las sesiones al no experimentar cambios rápidos, o bien siendo el propio terapeuta quien derivaba a otros profesionales por considerar que el caso escapaba a sus recursos.

A consecuencia de esto, nos encontramos con pacientes con una patología cronificada, a los que se les ha hecho creer que no tienen remedio en muchas situaciones, muy a la defensiva y con una tendencia a polarizar las relaciones sociales al extremo, pasando de ver al terapeuta como un Dios a su peor enemigo de una sesión a otra en función de lo que crea percibir.

Por lo tanto, hace falta mucha empatía y buen ojo para anticipar cuando el paciente puede estar interpretando algo que se está trabajando en consulta como un ataque directo, para rápidamente desmantelar esa interpretación y reconducir la terapia a buen puerto. También hay que recalcar que, pese a que el TLP no pueda ser diagnosticado a menores de 18 años según su definición diagnóstica, a veces nos encontramos con pacientes menores de edad con una inestabilidad emocional totalmente compatible que se beneficiaría del mismo abordaje terapéutico. Suelen desestimarse estos casos ya que la propia adolescencia es un periodo de muchísima inestabilidad emocional, pero a veces hay que tener buen ojo clínico e investigar un poco más antes de colgarle al paciente el cartel de adolescente con problemas normales de su edad, ya que de esta forma tan solo invisibilizaríamos una realidad que podríamos haber abordado de forma temprana y muy seguramente acabará carnificándose por no haberle dado la importancia que merecía a tiempo

TDC: terapia dialéctica conductual para el tratamiento del TLP

Sin duda, la psicoterapia es clave para el tratamiento del TLP, considerándose de gran ayuda el tratamiento farmacológico, sobre todo en los casos más graves. Existen diferentes tipos de psicoterapias eficaces para el tratamiento del TLP, pero es la terapia dialéctica conductual (TDC), la que fue desarrollada específicamente para el tratamiento de este trastorno por Marsha M. Linehan (1993), demostrando ser efectiva en la reducción de la sintomatología asociada al TLP como: la ideación suicida, autolesiones, desesperanza y depresión. Básicamente ayuda a la gente a controlar las emociones arrolladoras reforzando la capacidad de manejar la angustia sin perder el control ni actuar de forma destructiva.

La propia Linehan padecía TLP y vagó de especialista en especialista durante casi 20 años en los que abundaron las hospitalizaciones y los intentos de suicidio. No fue hasta que empezó a aceptarse a sí misma cuando pudo empezar a cambiar.

La palabra dialéctica se refiere a equilibrar y comparar dos cosas muy diferentes o incluso contradictorias. El equilibrio en la TDC estaría entre el cambio y la aceptación. Hay que cambiar aquellas conductas de vitales que estén causando un mayor sufrimiento a uno mismo y a los demás mientras que, al mismo tiempo también nos aceptamos tal como somos.

Por contradictorio que suene es una parte crucial del tratamiento. Depende de que se den ambas cosas a la vez, no una u otra por separado. Por lo tanto, el modelo terapéutico hace énfasis en dos ideas clave:

  • Aceptación radical: Aceptar la vida tal y como es, no como se supone que debe ser, sin juzgar ni criticarse. Sin dejar de intentar cambiar lo que ya ha ocurrido.
  • La necesidad de cambiar, a pesar de aceptar la realidad.

La TDC enseña cuatro habilidades que reducen las dimensiones del oleaje emocional para ayudar a mantener el equilibrio cuando esas emociones se vuelven arrolladoras:

  • Tolerancia al malestar para enfrentarse a acontecimientos dolorosos, fortaleciendo la resiliencia y dando nuevas estrategias para amortiguar los efectos de las situaciones adversas.
  • Atención consciente (Mindfulness) para experimentar plenamente el presente, a la vez que ayuda a centrarse menos en las experiencias dolorosas del pasado o en las posibilidades amenazadoras del futuro. También da herramientas para superar los juicios negativos que se tienen de uno mismo y de los demás.
  • Regulación emocional para reconocer mejor qué se siente y observar las emociones sin sentirse abrumado o desbordado por ella. La clave es modular los sentimientos sin reaccionar autodestructivamente.
  • Eficacia interpersonal dando herramientas para expresar creencias y necesidades, poner límites y negociar soluciones a los problemas tratando con respeto en todo momento. La asertividad es clave.

Con esta línea de intervención se enseña a los pacientes a elaborar planes de acción para manejar crisis basados en distraerse, relajarse y afrontar la situación eficazmente.

Muchos de estos pacientes no cuentan con un contexto familiar o de iguales comprensible o dotado de las herramientas necesarias para poder abordar a este tipo de personas, sobre todo en sus momentos de crisis, por lo que muchas de las sesiones ya planificadas cambian sobre la marcha debido a la necesidad de ventilación emocional del paciente al no tener otro sitio donde poder expresarse sin sentirse juzgado.

Es necesaria mucha flexibilidad, capacidad de adaptación y creatividad para lograr sacar contenidos a trabajar de estas sesiones e ir sacando los objetivos de la terapia poco a poco. Este tipo de situaciones enlentece la terapia en cuanto a objetivos finales, siendo muy común que los tratamientos sean muy prolongados en el tiempo, llegando a cursar años en muchos casos, con sesiones semanales.

Por último, destacar la importancia de trabajar los sentimientos de abandono y dependencia del profesional que pudieran producirse a la hora de dar el alta terapéutica.

Es bastante común que aparezcan retrocesos por autosabotajes conscientes inconscientes al acercarse el momento de decir adiós a las sesiones, por tal de retrasar o evitar esa despedida.

Se recomienda pactar el tener sesiones de seguimiento cada pocos meses que irán espaciándose con el tiempo si la evolución es favorable. Algo así como ir quitando las ruedecillas de la bicicleta poco a poco para que vayan ganando seguridad en sí mismos gradualmente.

Rafael Torregrosa Rodríguezhttps://www.arteasexologia.es/
Especializado en No Monogamias, Acompañamiento LGBTQIA+, Nuevas Masculinidades. Formación en la evaluación y tratamiento de la conducta suicida y autolisis. Experiencia en el Abordaje del Chemsex.
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